Contactformulier Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamAchternaam Privacyverklaring werkingsprincipes Korte GeboortedatumTelefoon- of gsmnummer *E-mailadres *Soort hulpvraag *Therapie via terugbetalingsmodaliteit mutualiteit in Affligem (overdag)Fedris Burn-out programma (enkel op doorverwijzing arbeidsgeneesheer en attest Fedris met dossiernummer)Brainspotting in Affligem (overdag)Aanvragen voor ELP-conventie voor zowel Affligem als Erembodegem zijn momenteel niet meer mogelijk. Kan je je overdag vrijmaken? *Gelieve aan te geven op welke dagen en tijdstippen u beschikbaar bent voor een gesprek, evenals eventuele vaste momenten die op regelmatige basis terugkeren. Om een consistente en betrouwbare opvolging te kunnen garanderen, vraag ik u om deze beschikbaarheden ook op langere termijn te behouden.Korte omschrijving hulpvraag *Formuleer kort uw hulpvraag zodat kan worden beoordeeld of en op welke wijze passende ondersteuning kan worden geboden.GDPR en Privacyverklaring *Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens zoals beschreven in de privacyverklaring.De gegevens die je hier invult, worden vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt voor het inplannen van afspraken en het aanbieden van psychologische zorg. Wij voldoen aan de GDPR-richtlijnen voor gegevensbescherming.Toestemming werkingsprincipes en annulatievoorwaarden, conform vermelding op de website *Ik verklaar me akkoord met de werkingsprincipes van de praktijk en diens annulatievoorwaarden. Verzenden Praktijk Fides is onderdeel van de besloten vennootschap Noya Solutions met ondernemingsnummer 1008.020.634. De maatschappelijke zetel is gevestigd te Brusselbaan 132 in Affligem.